산정특례제도는 고액의 비용과 장기간의 치료가 필요한 특정 질환의 진료 시 환자가 부담해야 하는 금액을 줄여주는 제도입니다. 특히 2023년에는 42개의 희귀질환이 추가되어 현재 희귀질환은 1,165개, 중증난치질환은 208개로 지정되어 있습니다.
이번 글에서는 산정특례대상자 확인 및 신청 방법, 산정특례대상자가 받는 혜택에 대해 자세히 알아보겠습니다.
산정특례란?
산정특례제도는 고액의 비용과 장기간의 치료가 요구되는 특정 질환 진료 시 환자 본인이 부담하는 금액을 경감시켜주는 제도입니다. 중증 질환에는 암, 심장, 뇌혈관, 희귀, 중증난치, 중증 화상, 중증 외상, 중증 치매, 결핵, 잠복결핵감염 등이 포함됩니다.
산정특례 대상 질환 목록
산정특례 대상 질환은 크게 중증질환과 희귀질환으로 나뉩니다. 중증질환에는 암, 중증화상, 뇌혈관질환(뇌출혈, 뇌경색 등), 심장질환, 중증외상 등이 포함되며, 희귀 및 중증난치질환에는 만성신부전증, 혈우병, 장기이식, 다제내성결핵, 광범위 약제내성 결핵 등이 포함됩니다. 정신질환 중에는 조현병과 같은 특정 정신질환이 해당됩니다.
산정특례 대상자 및 혜택
- 희귀질환자: 외래 또는 입원진료 시 요양급여비용 총액의 10%를 본인이 부담합니다. 해당 상병으로 진료를 받은 경우 등록일로부터 5년간 적용되며, 상세불명 희귀질환의 경우 등록일로부터 1년간 적용됩니다.
- 중증난치성 질환자: 외래 또는 입원진료 시 요양급여비용 총액의 10%를 본인이 부담합니다. 인체면역결핍바이러스 질환(B20~B24)은 제외됩니다.
- 중증치매 환자: 외래 또는 입원진료 시 요양급여비용 총액의 10%를 본인이 부담합니다. 해당 상병은 특정기호로 구분되어 등록 후 적용됩니다.
- 결핵 환자: 결핵예방법 시행규칙 제3조에 따라 신고된 결핵환자 중 항결핵제 내성(U84.3) 및 결핵(A15~A19)으로 확진된 자가 공단에 산정특례로 등록된 경우 본인부담면제 혜택을 받습니다.
- 잠복결핵감염자: 결핵예방법 제2조 제5호에 따라 잠복결핵감염자로 등록된 경우 산정특례 혜택을 받을 수 있습니다.
산정특례제도의 특례 기간
산정특례제도의 특례 기간은 최대 5년이나, 결핵은 치료 종결 시까지 적용됩니다. 특례기간 내 완치되지 않아 계속 치료가 필요한 경우 재등록 신청을 통해 특례기간을 연장할 수 있습니다.
산정특례대상자 신청 방법
- 진단 및 확인: 의사가 암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증 치매, 중증 화상 환자로 확인한 경우, 건강보험 산정특례 등록 신청서를 작성하여 건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI 대행)에 제출해야 합니다.
- 등록 신청서 발급: 담당 의사는 희귀질환 산정특례 등록 기준과 필수검사 항목의 검사를 실시한 후 건강보험 산정특례 등록신청서를 발급합니다.
- 신청서 등록: 환자가 서명 날인한 등록신청서를 국민건강보험 홈페이지 EDI, 웹 포털에 등록합니다(의료기관 신청 대행 또는 공단에 직접 제출).
- 등록 여부 확인: 신청인에게 SMS, 이메일, 알림톡 등을 통해 통보하거나 국민건강보험공단에서 신청서를 검토 후 승인하면 산정특례 등록이 완료됩니다.
- 혜택 적용: 등록이 완료되면 해당 질환에 대한 본인부담금 경감 혜택을 받을 수 있습니다.
정리
산정특례제도는 중증질환, 희귀질환, 만성질환을 앓고 있는 환자들에게 경제적 부담을 줄여주는 중요한 제도입니다. 혜택 적용 범위를 잘 이해하고 필요한 경우 적극적으로 신청하여 경제적 부담을 줄이시길 바랍니다. 추가적인 정보나 궁금한 사항이 있다면 국민건강보험공단을 방문해보세요.